Ciática (hérnia de disco lombar) - Primeiros Socorros

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  • Dor de cabeça repentina
  • Dor nas costas (lombalgia)
  • Ciática (hérnia de disco lombar)
    • O que é um disco de hérnia e como ele se manifesta
    • Os sintomas
    • ciática
    • diagnóstico
    • O papel das radiografias
    • Terapia "conservadora"
    • O que fazer na vida cotidiana
    • Terapia cirúrgica
  • Rigidez no pescoço e dor no pescoço
  • O "chicote"
  • Dor no peito
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  • Dor de garganta

Ciática (hérnia de disco lombar)

Desde que o homem assumiu a posição vertical, a dor nas costas e suas complicações, como a dolorosa "ciática", começaram a atormentar a maior parte de seus dias. Embora as condições ambientais e sociais tenham melhorado, nos países desenvolvidos, continua sendo uma das principais causas de ausência no trabalho e nos gastos com saúde.

A hérnia de disco lombar é responsável por apenas uma parte limitada dos episódios de dor nas costas (a lombalgia da terminologia médica), mas, ao longo dos anos, assumiu a má reputação de doença grave e irreversível entre pacientes, destinada irreparavelmente a ser resolvida apenas na sala de cirurgia.

Na verdade, embora o termo ciática se deva a um médico italiano (Domenico Cotugno, que o cunhou em 1764), ele teve que esperar até 1932 para que a correlação entre esse distúrbio e o hérnia de disco fosse demonstrada.

Veremos abaixo como essa reputação negativa é em grande parte "imerecida", mesmo se justificada pelos consideráveis ​​sofrimentos físicos e morais que o disco sintomático de hérnia traz para os afetados.

Nos últimos anos, os cirurgiões, em grande parte com base nos dados coletados de pacientes operados, reduziram significativamente o número de pacientes nos quais a cirurgia é realmente necessária, mesmo que, por outro lado, o uso cada vez mais frequente e às vezes exagerado, a investigações radiológicas avançadas, como a tomografia axial computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM), ajudaram a destacar um grande número de lesões no disco vertebral. No entanto, são achados que, na falta de relevância direta para as reclamações reclamadas pelo paciente e com as informações adquiridas pelo médico durante a visita, muitas vezes levam a uma "conscientização da doença" nem sempre favorável ao paciente.

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O que é um disco de hérnia e como ele se manifesta

O disco intervertebral é uma estrutura interposta entre um corpo vertebral e outro com o duplo objetivo de permitir os movimentos da coluna vertebral e, ao mesmo tempo, de "amortecer" as tensões mecânicas que os próprios movimentos transmitem. Uma das tensões mais frequentes é representada pela força da gravidade que age toda vez que você se move da posição deitada para a vertical. O disco deve, portanto, ser estruturado de modo a ser um bom compromisso entre elasticidade e resistência. Essa característica singular é conferida pela presença de uma estrutura externa mais rígida (anel fibroso), que encapsula um núcleo de polpa no interior, que é incompressível como todos os fluidos, mas relativamente livre para se mover.

Ao longo da vida, com o passar dos anos e com a adição de traumas mínimos (por exemplo, como resultado de posições sentadas ou eretas, movimentos repetidos de flexão-extensão e rotação do tronco etc.), o disco tende a modificar sua estrutura, desidratando, reduzindo em espessura e aumentando sua circunferência.

Isso determina o fenômeno conhecido por todos como discopatia (descrito pelo radiologista como "protusão difusa do disco" ou "abaulamento do disco"). Embora os discos sejam menos elásticos, esses fenômenos não são patológicos se os outros fatores que determinam a funcionalidade da coluna são adequados. Infelizmente, o anel também tende a apresentar fissuras gradualmente, até que, através de uma dessas lesões, partes do núcleo pulposo saem e determinam o chamado hérnia de disco. Atenção, no entanto: o hérnia de disco por si só não causaria nenhum distúrbio, se não fosse comprimir e "irritar" importantes estruturas anatômicas adjacentes a ele. A partir dos sintomas relatados pelo paciente, da maneira como eles se desenvolveram e das descobertas feitas durante a visita, o médico poderá determinar em grande parte a localização, a natureza e a gravidade do evento. É importante lembrar agora que os exames instrumentais geralmente representam apenas uma confirmação do que foi observado durante a visita.

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Os sintomas

O disco herniado pode afetar todos os níveis da coluna, mas é predominante nos discos mais afetados pelo movimento e posição. Não é de surpreender que, na verdade, a maioria dos distúrbios diga respeito aos discos localizados entre a 4ª e a 5ª vértebra lombar (L4-L5) e entre a 5ª lombar e a 1ª sacral (L5-S1). A dor é o sintoma que quase sempre aparece primeiro e que piora significativamente a qualidade de vida do sujeito.

Geralmente aparece de repente; está localizado inicialmente no nível lombar, logo acima das nádegas, de um lado ou centralmente. Evoca rapidamente uma contratura da musculatura da área, suficiente para imobilizar o tronco: o sujeito deve permanecer imóvel em uma certa postura, pois cada movimento do tronco causa uma intensa intensificação da dor. Às vezes, o espasmo muscular é localizado, de modo a determinar uma posição obrigatória com o tronco dobrado lateralmente ou para a frente. Esses sintomas são devidos à pressão exercida pela hérnia que escapa das estruturas adjacentes, rica em terminações nervosas (principalmente no ligamento longitudinal posterior, uma banda fibrosa que envolve a região posterior das vértebras e discos e ajuda a separá-las da medula espinhal). Por fim, a contratura muscular, mesmo que por si só muito dolorosa e incapacitante, pode até ser interpretada como um mecanismo de defesa automático destinado a limitar o movimento das costas (uma espécie de "espartilho ortopédico natural" real). As raízes nervosas que conectam a medula espinhal aos membros inferiores saem da coluna vertebral através de passagens chamadas forame intervertebral, anatomicamente muito próximas ao disco. Conclui-se que a hérnia, se sair posterolateral, comprime e irrita essas raízes nervosas, que, além de muito "delicadas e indefesas", têm pouca chance de evitar esse contato, pois estão inseridas em uma estrutura óssea rígida (o forame intervertebral).

É precisamente o contato entre o disco da hérnia e a raiz do nervo que determina o início dos sintomas do disco, ou seja, dor (por irritação direta do nervo), redução da força muscular e distúrbios de sensibilidade no nível do membro inferior.

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ciática

Esses sintomas, somados aos localizados no nível lombar e descritos acima, são muito variáveis ​​de caso para caso, dependendo da raiz nervosa envolvida e da extensão da compressão exercida sobre ela. Eles representam ciática real. O sujeito, portanto, além da dor lombar e ao longo do membro inferior, experimenta uma série de doenças, mais ou menos importantes e variáveis ​​de caso para caso, relacionadas ao envolvimento da raiz nervosa:

  • sensação de formigamento ou queimação, redução ou perda de sensibilidade nas áreas de competência da raiz em questão;
  • sensação de "flacidez do joelho" devido à força reduzida dos músculos anteriores da coxa (quando a compressão afeta as raízes no nível da segunda ou terceira vértebra lombar);
  • dificuldade em andar sobre os calcanhares devido à redução da força dos músculos que levantam a ponta do pé e dos dedos (quando a compressão afeta as raízes no nível da quarta ou quinta vértebra lombar);
  • dificuldade em andar na ponta dos pés (se a raiz S1 for afetada);
  • a dor geralmente aumenta acentuadamente com tosse e espirros.

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diagnóstico

Obviamente, em uma primeira fase, o médico se comprometerá a excluir razoavelmente que os sintomas reclamados pelo paciente são secundários a doenças muito mais graves do que um hérnia de disco (tumores, traumas, infecções etc.), e isso, como regra, pode ser feito avaliação do quadro clínico.

Somente em caso de dúvidas desse tipo, o médico considerará essencial iniciar imediatamente investigações instrumentais; caso contrário, a evolução dos sintomas pode ser esperada e avaliada.

Paradoxalmente, o diagnóstico de hérnia de disco, se considerarmos que vivemos em uma era de alta tecnologia, é realizado mais com um exame médico preciso do que com ferramentas tecnológicas sofisticadas: se é verdade que é possível detectar a hérnia com um Em exames como tomografia computadorizada ou ressonância magnética, hoje os médicos estão cientes de que cerca de um terço das pessoas que nunca tiveram dor nas costas têm um disco de hérnia que pode ser destacado por esses testes.

Na prática, a TC e a RM, na grande maioria dos casos, só podem confirmar algo que o médico já pode ver na cama do paciente, analisando os sintomas locais e neurológicos descritos acima: perda de força, sensibilidade ou reflexos a nível da perna, dor relatada pelo paciente.

Se esses dados clínicos estiverem ausentes, mesmo na presença de uma hérnia de disco destacada pelo exame radiológico, não há certeza absoluta de que essa é a causa da dor.

Além disso, como será visto abaixo, a hérnia tende a se resolver espontaneamente, nas primeiras quatro semanas, com exceção das exceções que o médico deve ser capaz de identificar: como regra geral, portanto, é possível evitar iniciar investigações radiológicas caras ou, pior, aguardar cirurgicamente para verificar a evolução clínica.

Deve-se dizer também que isso geralmente leva mais de quatro semanas e que, novamente, é muito importante ser verificado pelo médico, para que ele possa destacar variações do exame clínico, mesmo que os sintomas subjetivos não tenham melhorado.

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O papel das radiografias

É bom lembrar que, com a radiografia da coluna lombo-sacral, não é possível diagnosticar uma hérnia de disco, mas apenas excluir outras doenças com sintomas semelhantes (tumores, formas inflamatórias, fraturas, malformações etc.). A TC e a RM são quase sobrepostas em termos de valor diagnóstico para o médico. Deve-se notar também que a ressonância magnética não fornece radiação ionizante, portanto é substancialmente menos prejudicial, mesmo que tenha algumas contra-indicações e não possa ser realizada por algumas categorias de indivíduos (pacientes com marcapassos, implantes metálicos etc.). Como regra, na ausência de outras dúvidas diagnósticas, recomenda-se tomografia computadorizada ou ressonância magnética, após 4-6 semanas de tratamento, em pacientes com sintomas ou sinais de compressão da raiz suficientemente graves para considerar a possibilidade de cirurgia. Exames como eletromiografia ou "potenciais evocados" são indicados muito mais raramente apenas se você quiser quantificar e localizar melhor os danos neurológicos.

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Terapia "conservadora"

Os distúrbios causados ​​pela hérnia de disco podem resolver com tratamentos conservadores, isto é, não cirúrgicos. Numerosos estudos mostraram que as hérnias do disco lombar, em uma alta proporção de casos, regridem espontaneamente completamente ou em grande parte.

A melhoria é rápida nos primeiros três meses e é atribuível a mecanismos de reabsorção.

A hérnia de disco é, portanto, um fenômeno dinâmico, que na maioria dos casos evolui favoravelmente. Os problemas no nível das raízes nervosas causadas pela hérnia de disco lombar (exceto algumas exceções que os médicos conhecem bem, como a síndrome da cauda equina e perda progressiva da função motora) também podem ter uma história natural favorável.

Durante anos, pensava-se que o material "hérnia" determinava uma compressão "mecânica" real na raiz: atualmente, no entanto, a teoria mais aceita é que, na realidade, é um fenômeno inflamatório do nervo, causado não tanto pelo esmagamento, mas sim pela liberação de várias substâncias contidas no núcleo do disco e que são fortemente prejudiciais ao nervo. Essa nova explicação não é insignificante: na verdade, se a lesão fosse apenas "compressiva", a solução seria inevitavelmente descompressiva, ou seja, uma intervenção mecânica, muitas vezes cirúrgica. Se, por outro lado, se percebe que a lesão é química, há esperanças de outros tipos de tratamento. Por esses motivos, a terapia de primeira escolha é a "não cirúrgica" (também denominada conservadora), destinada essencialmente a reduzir a dor, melhorar a motilidade da coluna lombar e recuperar quaisquer déficits motores periféricos. O que você faz neste caso? Na primeira instância, drogas são usadas. O uso de paracetamol ou anti-inflamatórios não-cortisona (AINEs) é recomendado para reduzir os sintomas dolorosos, mas apenas por períodos não prolongados. De fato, não se deve esquecer que os AINEs podem ter efeitos colaterais graves, principalmente em idosos. O paracetamol, em associação com codeína ou tramadol, pode representar uma alternativa eficaz.

Em caso de dor muito aguda, os principais opióides (oxicodona) também podem ser usados. Os cortisonicos podem ser usados ​​por curtos períodos, lembrando-os com precauções especiais em pacientes idosos, diabéticos e hipertensos. Os relaxantes musculares têm eficácia limitada e devem ser usados ​​em combinação com os medicamentos listados acima.

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O que fazer na vida cotidiana

Devemos tentar não ficar permanentemente na cama, para que seja melhor alternar momentos de descanso com movimento, evitando as posições que aumentam a dor e "carregam" as costas. De qualquer forma, os conselhos que a própria dor fornece devem ser seguidos. Os programas de reabilitação multimodal são de grande importância, os quais, no contexto de atendimento geral e em relação ao contexto clínico de cada paciente, podem consistir em exercícios posturais e outros tipos de exercícios e tratamentos. Mesmo na ausência de evidências confiáveis ​​de eficácia, a acupuntura pode ser considerada para fins analgésicos. As massagens podem apenas reduzir a contratura muscular e a fisioterapia instrumental (eletroterapia analgésica, TENS, ultrassom, calor com muita cautela); também podem ser usadas para fins analgésicos, mas apenas em um contexto de terapia conservadora bem planejada e seguidas por médicos e fisioterapeutas. especialistas. Não existem certos elementos para recomendar ou aconselhar contra manipulações no tratamento da hérnia de disco sintomática, mas elas devem ser realizadas apenas por médicos qualificados, a fim de evitar o risco de piora grave dos sintomas. A terapia com ozônio, ou a infiltração de ozônio na área lesionada, próximo ao ponto de compressão entre o disco herniado e a raiz nervosa, é uma técnica que apenas recentemente foi introduzida na prática médica. Infelizmente, atualmente, não existem estudos científicos que tenham estabelecido sua real eficácia de maneira confiável.

O uso de espartilhos ortopédicos tem o único poder de reduzir a mobilidade do tronco para fins de alívio da dor. Estes devem ser utilizados apenas em casos especiais e por um período muito curto, a fim de evitar agravamento da rigidez.

A decisão de considerar o tratamento "conservador" concluído como ineficaz e, portanto, recorrer ao cirurgião representa um dos momentos mais importantes e difíceis para o médico, que, à luz de seu conhecimento sobre as opções cirúrgicas e suas indicações e possíveis complicações, pode informar adequadamente o sujeito e avaliar com ele a possibilidade de uma intervenção.

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Terapia cirúrgica

Alguns anos atrás, a indicação cirúrgica foi colocada com muito mais frequência do que hoje. Atualmente, à luz da avaliação das intervenções realizadas no passado, das investigações instrumentais mais sofisticadas e do estudo da história natural dessa patologia, conclusões muito mais restritivas foram alcançadas. De qualquer forma, a avaliação final depende da experiência do cirurgião, após uma discussão franca e informada com o paciente, mas substancialmente as diretrizes internacionais concordam que os critérios que, em princípio, devem existir simultaneamente para colocar uma indicação cirúrgica eletiva são:

  • falha da terapia conservadora realizada por pelo menos quatro semanas da maneira e intensidade consideradas corretas;
  • Sintomas sensoriais no território pertencentes à raiz em causa;
  • sinais objetivos de envolvimento ou reflexos sensoriais ou motores no território de relevância ou eletromiografia positiva para danos neurológicos importantes;
  • Achado de TC ou RM para hérnia de disco no nível da raiz nervosa correspondente ao quadro clínico. Somente o envolvimento de várias raízes nervosas com déficits também no controle da bexiga, definido como a síndrome da cauda eqüina do disco intervertebral herniado, representa uma indicação absoluta da intervenção de remoção do disco herniado a ser realizada com urgência. Os procedimentos cirúrgicos normalmente propostos diferem no tamanho do campo operatório e no acesso cirúrgico, mas são basicamente todos destinados à remoção do material da hérnia e à liberação da raiz nervosa. As intervenções mais praticadas e eficazes são: discectomia padrão, microdiscectomia e, em casos particulares, substituição do disco intervertebral. A escolha de um método em detrimento de outro depende do cirurgião, que tomará uma decisão com base em sua experiência e no quadro clínico do paciente. É indispensável, em todos os casos, informar corretamente o paciente sobre indicações, tempos de recuperação, riscos e complicações. É necessário saber, por exemplo, que a cirurgia garante o desaparecimento da dor na perna, mas não a dor nas costas, e que, a longo prazo, o risco de recaída é o mesmo, quer você opere ou não. A cirurgia, portanto, é invasiva, deixa resultados assustadores, requer sua recuperação e o risco de recaída é muito alto nos dois anos seguintes. Por esse motivo, e para acelerar os tempos de recuperação para a atividade normal, um programa de reabilitação deve ser realizado após a cirurgia, a ser iniciado dentro de 4-6 semanas após a operação.

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